微创胸外科:回首与展望-闫天生 文
学术前沿

微创胸外科:回首与展望-闫天生 文

发布日期:2018-11-8

微创胸外科:回首与展望
 
闫天生 博士
 
必威官网登陆 胸外科
 
一、微创胸外科概念的内涵与范畴
  
   对于胸外科来说,二十一世纪是微创胸外科时代。微创,可相对理解为“尽可能小的、少的损伤”,由于微创医疗技术涉及到现代科学技术发展的方方面面和社会生活中患者的主观愿望与需求,因此其本身受制于当代物理、化学、材料科学、医学基础理论等科学技术的发展水平和程度。以“尽可能少或小的创伤”使患者达到和保持最佳的内环境稳定(局部和全身)状态,是外科医生工作中永恒的追求与思考主题。
早在公元前6 世纪,古希腊医学家 Happocrates 曾经告诫医生“不要做得过多”,其中就已经蕴涵了“微创”的观念。今天,无论是对医务人员还是对社会大众,“微创”观念已深入人心。医学的基本目的是帮助病人解除病痛,恢复健康。但在医疗实践中以及完成诊疗的全部过程中,患者都会在肉体、精神或经济上付出一定的代价,遭受到不同程度的创伤和损失。微创胸部外科医学体系建立在生物-心理-社会医学模式基础上,它以微创手术理念和现代人文思想为指导,在诊疗全过程中处处体现以人为本、以患者为主体,运用现代临床医学上最先进的微创手术技术为核心手段,以尽可能小的创伤解决疾病的诊断和治疗问题。
胸部微创外科概念的真正内涵是指在现代微创医学观念的指导下,努力创造条件、追求尽可能小的损伤和完美的治疗结果,特别是指单独使用硬质腔镜为工具,所进行的各种胸腔镜、纵膈镜手术等,其中以胸腔镜手术为主要内容。“微创外科”在事实概念中也仅包含腔镜技术,其不包括具有微创实质内涵的其它技术,如以纤维内镜为工具的内镜外科技术和以间接影像学为工具的介入超声和介入放射技术的内容。同时,微创医学理论系统不是一成不变的,它又是一个开放的系统。微创医学的概念、定义、内涵、范畴、特点等都将在不断临床实践、研究、探索中得到发展和进一步完善。
 

 
二、微创胸外科技术发展的历史回顾 
 
   尽管微创胸外科技术可以追朔到更为久远,但是1910年瑞典著名的内科教授Jacobaeus在德国Munich Journal发表了第一篇关于实用性胸腔镜的文章,创立了胸腔镜手术这门新的技术,也标志着近、现代实质性胸部微创手术技术的诞生。它创造性的使胸腔保持在一定的气胸状态下,在双孔道技术胸腔镜(thoracoscopy)直视下用加热烧红电器烧灼法分离粘连带,解决了肺结核空洞患者胸膜粘连问题。 
  
   四十年代由于肺结核病在全球的流行,也使胸腔镜在临床上的应用得到了进一步的发展。这时,胸腔镜的视野和清晰度有所提高,内镜器械得以更新与发展,电凝设备也有明显进步。1948年,Chapman和D’brien报道了1000例胸膜粘连术的结果。1945年抗结核病特效药物链霉素问世以后,胸腔镜开始主要用于诊断性检查。
 
   到了七、八十年代胸腔镜检查技术日臻完善,并积累了大量的临床经验。1978年Bloomberg总结了胸腔镜检查的历史及在胸外科中的地位,并将胸腔镜检查的指证归纳为:胸腔、肺脏、纵隔性质末明疾患的活检、突发性气胸的术前筛选、恶性肿瘤的术前筛选、胸部创伤、胸膜松解等。随着临床应用的增多,胸腔镜检查的并发症也不断有所报道,主要有:出血、空气栓塞、感染、肿瘤扩散、低血压、持续性漏气等。八十年代末随着电视摄像技术、冷光源技术和内镜手术器械的不断发展与改进,蕴育产生了一门新的胸外科手术方式一电视辅助胸腔镜外科(Video-Assisted Thoracic Surgery,VATS),很快在世界范围内得以飞速发展和普及,应用于胸内多种疾病的诊断与治疗,手术适应症逐渐扩大。1991年 Wakabsyashi等报道了胸腔镜用于肺大泡和恶性胸水的治疗:1992年开始有多家进行了高难度的胸腔手术治疗,如肺叶切除、全肺切除、纵隔肿瘤切除、食管肿瘤切除等。1993年1月首届世界胸腔镜外科学术研讨会在美国德克萨斯州召开,与会代表认真细致的讨论了胸腔镜手术在各个领域内的应用,规范了胸腔镜医师的培养和管理方法。对胸腔镜外科的发展产生了深远的影响,使世界胸腔镜外科得到迅速健康的发展。
 
   以胸腔镜为标志的现代微创胸外科手术在我国也得到了迅速与活跃的发展。1992年我国北京、上海、广州等地已有多家较大的医疗单位先后开展了胸腔镜手术。1994年6月在北京举办了首届全国胸腔镜学术交流会及医师培训班,这次盛会是我国胸腔镜史上的一个里程碑。此后数年,在杭州、广州、成都、乌鲁木齐相继举办了多次全国胸腔镜外科学术研讨会。我国的胸腔镜外科逐步走上了良性轨道,并逐渐与世界水平接轨。
 

 
三、胸部微创外科的现状
 
   概括的讲,我国胸部微创外科手术的现状为手术技术日趋成熟、适用病种及手术适应症不断拓宽,各种新术式新技术不断出现, 但各级医院的发展还很不平衡。迄今为止,国内文献报告的胸腔镜手术种类已经多达数十种,包括自发性气胸的肺大泡切除、胸膜疾病活检、纵隔肿物切除、胸腺切除治疗重症肌无力、交感神经切断术治疗手汗症、心包开窗、肺楔形切除、肺叶切除、全肺切除、食管良性肿瘤切除、食管肌层切开治疗贲门失弛症等,随着经验的积累、手术技术的日臻完善、设备器械的不断更新和发展、手术的适应症和禁忌症的不断筛选总结,胸部微创手术适用范围及病种也在不断的扩大和普及。
 
   与常规开胸手术相比,胸部微创手术它具有创伤小、术后恢复快、并发症少、术后生活质量高且符合美容要求等优点,特别适合年老体弱、心肺功能不佳的患者。用胸腔镜或辅助以小切口(6-8cm)能完成大部分与常规开胸手术同等质量的胸部手术,如:肺叶切除术、全肺切除术、食管癌切除术、胸腺切除术、肺减容术等手术,并取得较好疗效。与胸腔镜手术发展的同时,胸部小切口微创手术由于易于开展、费用低、条件设备要求不高,也在全国,特别是一些中小型医院中得到迅速的普及和发展。
 
在手汗症治疗方面,VATS行交感神经节切除充分显示了它的优越性。在胸腔镜下看到的交感神经链是一条白色串珠链,位于肋骨颈部的上面,壁层胸膜的下面,呈珠样的轻度扩张部位即为神经节。注意切除的上限不超过第2肋骨下缘,否则易损伤星形节而引起同侧Horner征。分离时应避免伤及肋间血管,有条件可在手术中、术后应用激光多普勒血液仪或监测皮肤温度计监测同侧手的血液或皮温的改变,以判断疗效。交感神经彻底切断后,手的循环血量增加。手术结束时应再次观察患者是否发生Horner征。
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